Tổn thương đám rối thần kinh sản khoa là gì? Các nghiên cứu

Khái niệm tổn thương đám rối thần kinh sản khoa

Tổn thương đám rối thần kinh sản khoa (obstetric brachial plexus injury – OBPI) là tình trạng tổn thương hệ thống dây thần kinh điều khiển vận động và cảm giác của vai, cánh tay và bàn tay ở trẻ sơ sinh. Đám rối thần kinh cánh tay bao gồm các rễ thần kinh C5 đến T1, tạo thành một mạng lưới phức tạp chi phối toàn bộ chi trên. Khi một hoặc nhiều rễ thần kinh này bị kéo giãn, chèn ép hoặc rách trong quá trình sinh, trẻ có thể mất vận động, yếu cơ hoặc mất cảm giác ở nhiều mức độ khác nhau.

OBPI thường xuất hiện ngay trong quá trình chuyển dạ, đặc biệt khi vai trước của thai nhi bị kẹt sau xương mu người mẹ. Sự kéo căng quá mức trong lúc sản khoa xử trí có thể gây tổn thương cơ học lên thần kinh. Tùy vào mức độ tổn thương, hậu quả có thể từ phục hồi hoàn toàn sau vài tuần đến liệt vĩnh viễn chi trên. Các tổ chức y tế như Mayo Clinic và CDC ghi nhận OBPI là một trong những dạng chấn thương sản khoa thường gặp nhất.

Bảng sau tóm tắt các đặc điểm cơ bản của tổn thương đám rối thần kinh sản khoa:

Đặc điểm	Mô tả
Bản chất	Tổn thương thần kinh chi trên do kéo giãn hoặc chèn ép trong lúc sinh
Đối tượng	Trẻ sơ sinh, đặc biệt trong sinh ngả âm đạo
Hậu quả	Yếu hoặc liệt tay, hạn chế vận động vai và khuỷu

Cơ chế hình thành tổn thương

Quá trình sinh có thể tạo ra lực cơ học lớn lên vai và cổ thai nhi, nơi các rễ thần kinh C5–T1 đi ra từ tủy sống. Khi vai bị kẹt trong thì xổ thai, bác sĩ đỡ sinh thường phải sử dụng các thao tác đặc biệt để giải phóng vai bị giữ lại. Lực tác động mạnh hoặc sai hướng có thể làm đám rối thần kinh bị kéo giãn quá mức dẫn đến tổn thương.

Có ba dạng cơ chế chính gây OBPI. Thứ nhất là kéo giãn, thường là tổn thương nhẹ và có khả năng phục hồi. Thứ hai là đứt một phần hoặc toàn bộ sợi thần kinh, gây giảm khả năng hồi phục. Thứ ba là nhổ rễ thần kinh khỏi tủy sống (avulsion), mức nặng nhất và hầu như không thể tự hồi phục. Mức độ lực tác động, hướng kéo và thời gian kéo đều ảnh hưởng đến mức độ tổn thương.

Dưới đây là các yếu tố cơ học thường liên quan đến cơ chế hình thành tổn thương:

• Lực kéo quá mạnh lên đầu và cổ thai nhi
• Kẹt vai kéo dài trong thì sinh
• Chèn ép vai vào thành chậu mẹ trong chuyển dạ
• Thao tác xoay thai không đúng kỹ thuật

Phân loại tổn thương đám rối thần kinh sản khoa

Phân loại giúp dự đoán tiên lượng và định hướng điều trị. Tổn thương Erb (C5–C6) là dạng phổ biến nhất, gây yếu vận động vai và giảm khả năng gập khuỷu. Trẻ thường nằm tay trong tư thế “waiter’s tip” với vai xoay trong và khuỷu duỗi. Tổn thương Klumpke (C8–T1) ít gặp hơn nhưng gây ảnh hưởng nặng đến chức năng bàn tay và ngón tay.

Tổn thương toàn bộ đám rối xảy ra khi nhiều rễ thần kinh bị ảnh hưởng cùng lúc, dẫn đến mất vận động toàn bộ chi trên. Một số trường hợp xuất hiện neuroma, là mô sẹo hình thành tại vị trí tổn thương làm cản trở dẫn truyền thần kinh. Trường hợp nặng nhất là avulsion, khi rễ thần kinh tách khỏi tủy sống và không thể tự phục hồi.

Bảng phân loại dưới đây giúp hệ thống hóa các dạng tổn thương:

Loại tổn thương	Vị trí	Biểu hiện
Erb’s palsy	C5–C6	Yếu vai, giảm gập khuỷu
Klumpke’s palsy	C8–T1	Yếu cơ bàn tay, giảm cầm nắm
Tổn thương toàn bộ	C5–T1	Mất vận động toàn chi
Neuroma	Dọc sợi thần kinh	Tổn thương dạng sẹo, dẫn truyền kém
Avulsion	Rễ tách khỏi tủy	Không thể tự phục hồi

Dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng xuất hiện ngay sau sinh và thường được nhận diện trong những giờ đầu đời. Trẻ giảm hoặc mất vận động một bên tay, không thể nâng vai hoặc gập khuỷu. Tư thế chi bất thường, như xoay trong vai hoặc duỗi khuỷu kéo dài, là dấu hiệu đặc trưng. Bên cạnh đó, phản xạ Moro thường giảm hoặc mất ở phía bị tổn thương.

Một số trường hợp có kèm mất cảm giác vùng cánh tay và bàn tay. Mức độ yếu cơ thay đổi tùy theo rễ thần kinh bị tổn thương. Nếu tổn thương mức độ nặng, trẻ có thể không cử động được cả chi trên. Ngoài ra, biến dạng khớp vai hoặc teo cơ có thể xuất hiện sau vài tuần đến vài tháng nếu không có can thiệp kịp thời.

Dưới đây là các dấu hiệu thường gặp:

• Mất khả năng gập khuỷu hoặc nâng vai
• Phản xạ Moro không đối xứng
• Tư thế “waiter’s tip” ở dạng Erb’s palsy
• Giảm trương lực hoặc teo cơ cánh tay
• Mất cảm giác ở bàn tay (dạng Klumpke)

Phương pháp chẩn đoán

Chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh sản khoa bắt đầu bằng đánh giá lâm sàng chi tiết ngay sau sinh. Bác sĩ kiểm tra tư thế tay, khả năng vận động chủ động, phản xạ Moro và phản xạ nắm bàn tay. Quan sát sự đối xứng giữa hai tay giúp nhận diện mức độ tổn thương. Đánh giá trương lực cơ, sức mạnh nhóm cơ và phạm vi hoạt động khớp được thực hiện định kỳ trong những tuần đầu để theo dõi tiến trình hồi phục.

Bên cạnh khám lâm sàng, các phương tiện cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng. Điện cơ (EMG) được dùng để đánh giá dẫn truyền thần kinh và mức độ tổn thương dựa trên tín hiệu điện học của cơ. Chụp cộng hưởng từ (MRI) giúp nhận diện tổn thương cấu trúc, đặc biệt là các trường hợp nghi avulsion. Siêu âm thần kinh hỗ trợ xác định tổn thương phần mềm, neuroma hoặc vị trí xơ hóa. Tổ chức American Academy of Pediatrics khuyến nghị thực hiện EMG vào khoảng 3–6 tuần tuổi để có kết quả chính xác hơn.

Bảng dưới đây tổng hợp các phương pháp chẩn đoán và mục tiêu sử dụng:

Phương pháp	Mục tiêu	Ưu điểm
Khám lâm sàng	Người bệnh biểu hiện ngay sau sinh	Nhanh, không xâm lấn
EMG	Đánh giá dẫn truyền thần kinh	Phân biệt tổn thương nhẹ và nặng
MRI	Xác định tổn thương sâu, avulsion	Độ phân giải cao
Siêu âm thần kinh	Phát hiện neuroma, phù nề	Không tia xạ, an toàn cho trẻ sơ sinh

Điều trị và phục hồi chức năng

Điều trị tổn thương đám rối thần kinh sản khoa dựa trên mức độ tổn thương và tiến trình hồi phục. Phần lớn trẻ có tổn thương nhẹ (neuropraxia) tự hồi phục trong vài tuần đến vài tháng. Với nhóm này, vật lý trị liệu đóng vai trò trung tâm nhằm duy trì tầm vận động khớp, ngăn co rút cơ và kích thích hoạt động thần kinh. Các kỹ thuật bao gồm vận động thụ động, mát-xa, kích thích điện và hướng dẫn gia đình thực hành tại nhà.

Trường hợp tổn thương nặng như avulsion hoặc không có dấu hiệu cải thiện sau 3 tháng thường được xem xét phẫu thuật. Phẫu thuật vi phẫu bao gồm ghép thần kinh, chuyển thần kinh hoặc nối thần kinh đứt. Các trung tâm y khoa lớn ghi nhận rằng can thiệp phẫu thuật trước 6 tháng tuổi mang lại kết quả tốt hơn nhờ thần kinh ngoại biên có khả năng tái tạo nhanh trong giai đoạn sơ sinh.

Danh sách các biện pháp điều trị thường áp dụng:

• Vật lý trị liệu sớm và kéo dài
• Nẹp chỉnh hình để duy trì tư thế khớp
• Phẫu thuật vi phẫu nối hoặc ghép thần kinh
• Chuyển gân hoặc cơ trong giai đoạn muộn

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng phụ thuộc vào loại tổn thương, số rễ thần kinh liên quan và thời gian bắt đầu điều trị. Trẻ có tổn thương dạng kéo giãn nhẹ thường hồi phục hoàn toàn trong vòng 2–3 tháng. Nếu vận động gập khuỷu không xuất hiện lại sau 3–4 tháng, nguy cơ phải phẫu thuật tăng lên đáng kể. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy khoảng 70 đến 90 phần trăm trẻ có dạng Erb’s palsy nhẹ hồi phục không cần phẫu thuật.

Biến chứng xuất hiện nếu điều trị không đầy đủ hoặc tổn thương quá nặng. Co rút khớp vai, biến dạng khớp, teo cơ và mất đối xứng vận động là các biến chứng thường gặp. Một số trẻ có thể mất vĩnh viễn khả năng vận động tinh ở bàn tay nếu tổn thương rễ C8–T1 không được can thiệp kịp thời. Điều trị phục hồi cong dài hạn đóng vai trò quan trọng nhằm giảm nguy cơ biến chứng và duy trì chức năng chi trên.

Bảng mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng:

Yếu tố	Ảnh hưởng
Loại tổn thương	Tổn thương kéo giãn tiên lượng tốt, avulsion tiên lượng xấu
Số rễ thần kinh bị ảnh hưởng	Nhiều rễ liên quan làm giảm khả năng phục hồi
Thời gian can thiệp	Phẫu thuật trước 6 tháng cho kết quả tối ưu
Tuân thủ vật lý trị liệu	Cải thiện linh hoạt và sức mạnh cơ

Yếu tố nguy cơ trong sản khoa

Nguy cơ tổn thương đám rối thần kinh sản khoa tăng trong các ca sinh khó hoặc có biến chứng. Các yếu tố phổ biến bao gồm thai to (macrosomia), mẹ mắc đái tháo đường thai kỳ, béo phì mẹ và chuyển dạ kéo dài. Tình trạng kẹt vai là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, khi vai trước của thai nhi mắc sau xương mu, buộc bác sĩ phải áp dụng thủ thuật đặc biệt để giải phóng.

Can thiệp sản khoa như sinh bằng forceps hoặc hút chân không cũng làm tăng nguy cơ tổn thương nếu sử dụng không đúng kỹ thuật. Trẻ sinh ngôi mông có nguy cơ bị kéo căng vùng cổ – vai lớn hơn do hướng lực không thuận lợi. Những yếu tố nguy cơ này cần được nhận diện sớm để lập kế hoạch sinh phù hợp, bao gồm chỉ định mổ chủ động nếu cần thiết.

• Thai to trên 4.000 g
• Đái tháo đường thai kỳ
• Kẹt vai trong thì đẩy thai
• Sinh ngôi mông hoặc sinh dụng cụ
• Mẹ sinh con lần đầu hoặc chuyển dạ kéo dài

Chiến lược phòng ngừa

Phòng ngừa tập trung vào quản lý thai kỳ hợp lý và áp dụng kỹ thuật đỡ sinh an toàn. Bác sĩ cần đánh giá nguy cơ thai to thông qua siêu âm và tiền sử mẹ. Nếu nguy cơ kẹt vai cao, mổ lấy thai có thể được cân nhắc để tránh lực kéo mạnh trong sinh đường âm đạo. Trong quá trình sinh, việc xử trí kẹt vai phải tuân thủ kỹ thuật chuẩn như thủ thuật McRoberts, áp lực trên xương mu và xoay vai, thay vì kéo mạnh đầu thai nhi.

Đào tạo nhân viên y tế về kỹ thuật sản khoa là biện pháp hiệu quả để giảm tỉ lệ OBPI. Các chương trình huấn luyện mô phỏng giúp bác sĩ thực hành xử trí tình huống kẹt vai trước khi áp dụng trong thực tế. Bên cạnh đó, cải thiện nhận thức của sản phụ về nguy cơ và lựa chọn phương pháp sinh phù hợp cũng góp phần phòng ngừa.

Dưới đây là các biện pháp phòng ngừa chính:

• Đánh giá và theo dõi nguy cơ thai to
• Kiểm soát đường huyết ở mẹ
• Áp dụng kỹ thuật xử trí kẹt vai đúng chuẩn
• Huấn luyện mô phỏng cho nhân viên y tế
• Chỉ định mổ chủ động khi cần

Tài liệu tham khảo

• Mayo Clinic. Brachial Plexus Injury Overview. Tại: https://www.mayoclinic.org
• CDC. Birth Injury Information. Tại: https://www.cdc.gov
• American Academy of Pediatrics. Neonatal Neurologic Assessment. Tại: https://www.aap.org
• Johns Hopkins Medicine. Obstetric Brachial Plexus Injury. Tại: https://www.hopkinsmedicine.org